Kepolisian Negara Republik indoesia
Daerah Nama Polda*
-------------------------------------------------------------------
Surat Pernyataan Orang Tua/wali
________________________________________
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama. :......................................
Tempat/tgl lahir:......................................
Pekerjaan. :......................................
Alamat . :......................................
Selaku Orang tua/wali dari :
Nama. :......................................
No ujian . :......................................
tempat/tgl lahir:.....................................
Alamat. :......................................
Hubungan Keluarga Dengan Calon Tes:
dengan Ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1.bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota polri.
2.akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3.menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota polri.
4.Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar,maka saya bersedia untuk:
A.diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
B.Dikeluarkan dari pendidikan anggota polri
demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa. .......,............201..
....................... yg membuat pernyataan
orang tua wali
.......Materai Rp6000......
*Ganti nama polda sesuai dengan polda yang mendaftar
 |
| Gambar Ilustrasi |
ini merupakan surat pernyataan orang tua atau wali untuk pertanggung jawabannya kepada pihak penyelenggara.
semua tertulis jelas dalam aturan ini merupakan prosedur wajib yang harus di lakukan demi menjaga Kenyamanan dalam melakukan seleksi
berikut adalah surat yang menerangkan bahwa setiap aturan itu berlaku, di setiap seleksi yang disediakan oleh polri.